Asigurările private de sănătate reprezintă un instrument folositor pentru persoanele care vor să aibă acces mai rapid la servicii medicale diverse, inclusiv în spitale și clinici private, completând astfel serviciile de care beneficiază prin asigurarea de sănătate de stat și prin abonamentele medicale.

Interesul pentru aceste asigurări este tot mai mare. Românii optează pentru asigurări private de sănătate din nevoia de a completa serviciile oferite prin CNAS (Casa Națională de Asigurări de Sănătate), dar și din dorința de a avea acces la servicii de sănătate prompte, oferite în condiții de igienă sporite, infrastructura actualizată, de către personal față de care nu mai există obligația remunerațiilor suplimentare (nu mai trebuie să dea „o atenție”).

La sfârșitul primului trimestru al anului 2024, aproape 800.000 de români aveau asigurare privată de sănătate, în creștere cu 18% față de perioada similară a anului anterior, arată datele UNSAR (Uniunea Națională a Societăților de Asigurare și Reasigurare din România). În 2023, în baza asigurărilor voluntare (private) de sănătate, românii au accesat servicii medicale în valoare de 458 milioane lei, cu 27% mai mult față de anul 2022, potrivit UNSAR. 

Cum îți alegi asigurarea privată de sănătate? Ce trebuie să știi despre decontarea facturilor medicale? Am întrebat un profesionist care lucrează în domeniu și iată răspunsul la câteva întrebări despre asigurarea privată de sănătate!

După ce criterii e bine să ne alegem asigurarea de sănătate? La ce să ne uităm când analizăm ofertele de pe piață?

La rețeaua de furnizori de servicii medicale - există asiguratori care oferă acces la o rețea formată din mai mulți furnizori de servicii medicale (PPO - Preferred Provider Organization) sau la un singur furnizor cu care compania de asigurări are exclusivitate (EPO - Exclusive Provider Organization).

Există anumite categorii de persoane care nu pot încheia o asigurare de sănătate? 

Da, persoanele care depășesc o anumită vârstă (diferă în funcție de asigurator). De asemenea, tot în funcție de asigurator, pot fi definite anumite categorii profesionale care nu pot fi acoperite prin asigurare, de ex. meserii cu risc înalt de accidente sau boli profesionale.

În ce constă evaluarea dosarelor pentru asigurări de sănătate?

În funcție de asigurător, se ia în calcul istoricul medical al clientului - condițiile medicale preexistente. De ex. dacă un client are istoric medical de hipertensiune arterială, se va insista asupra acestei probleme în evaluarea riscului de preluat prin asigurare; clientului îi vor fi solicitate documente de la medicul de familie, medicul cardiolog sau i se vor cere informații suplimentare legate de această afecțiune. Dacă este vorba de o hipertensiune arterială ținută sub control, tratată corespunzător, se va aplica o extra primă de asigurare (față de prima de asigurare standard, calculată în funcție de grupa de vârstă, sex și alți factori - de către actuariat) mică sau zero. Dacă afecțiunea este neglijată se poate ajunge la refuzul intrării în asigurare. 

Cum se procedează cu plata facturilor? Se decontează banii pacientului sau compania plătește direct la spital/ clinică?

În ambele moduri, fie decontare la spital/ clinică, fie clientul plătește serviciile la spital/ clinică, apoi firma de asigurări despăgubește clientul (reimbursement).

În ce situații se poate refuza decontul unei facturi pe asigurare?

• Dacă serviciile accesate nu sunt acoperite prin asigurare. De ex. proceduri estetice, de chirurgie bariatrică etc. (cum sunt definite la capitolul Excluderi în Condițiile de Asigurare).
• Dacă se depășește plafonul - numărul maxim de accesări sau suma maximă acoperită prin asigurare.
• Dacă se dovedește, în urma analizei dosarului de daună (unde e cazul), că asiguratul fusese deja diagnosticat cu afecțiunea medicală înainte de intrarea în asigurare și nu a declarat în Cererea de asigurare acest fapt, adică a omis să informeze societatea de asigurări de aceste aspecte medicale în vederea evaluării cererii de asigurare; acest lucru ar fi dus la refuzul asigurării sau aplicarea de condiții speciale de asigurare - extra primă, excluderi etc.

Este scumpă asigurarea privată de sănătate? 

Prețul depinde de mai mulți factori: vârstă, istoric medical, acoperiri prin asigurare. De ex., o persoană tânără, fără probleme medicale, poate accesa un pachet de asigurare cu un cost rezonabil, mai ales dacă optează pentru o asigurare care să-i acopere spitalizarea în sistem privat. Costurile cresc, firește, cu cât asiguratul se încadrează în altă grupă de risc, are o vârstă mai înaintată, are un istoric medical bogat (probleme de sănătate), dorește să-și suplimenteze pachetul de asigurare cu alte beneficii (intervenții chirurgicale, partea de imagistică avansată: CT – tomografie computerizată, RMN etc.)

O persoană salariată poate discuta cu angajatorul să primească acest beneficiu în pachetul salarial. Potrivit legislației în vigoare, asigurarea privată de sănătate este deductibilă în limita a 400 de euro/an la calculul impozitului pe venitul din salarii și al contribuțiilor sociale obligatorii pentru persoana asigurată.

Spre deosebire de abonamentul medical privat, care se aplică doar la furnizorul emitent și pentru servicii axate preponderent pe prevenție sau investigații de complexitate mică și medie, asigurarea medicală oferă protecție financiară pentru cazuri mai complexe, care necesită sume mari de bani și acces în orice sistem medical, public sau privat, național sau internațional.